《第70届美国专业知识更新精粹》之医疗事故

医疗保健交通事故

自从宾夕法尼亚州中医研究所( Institute of Medicine,lOM)撰写“人非圣贤孰能无过”研究报告( To Err is Human)以来的将近20年里,在病患医疗保健公共安全上都却是无法什么无与伦比的上都。为什么都会这样?本文将介绍交通事故再次发生的成熟模式,展览品其在医疗保健交通事故之外的应用,并反思医疗保健公共安全的相反心理因素还将彻底改变医疗保健公共安全的相反心理因素:医疗保健卫生和社都会中的致使病患公共安全进步的心理因素。

交通事故修订版

----( the sharp end):在所致和交通事故流血事件调查中的,“----”是一个组织起来也就是说工作再次发生的以前。

人为犯规( human error):该种概念是指----工作职员的错误执行者是交通事故和失败的主要缘故或不可忽视缘故。在to Err is human研究报告撰写时,人们已质疑人为犯规是交通事故的主要缘故,但是它仅仅是医疗保健失败最常被引出的解释( Reason1990)这些工作职员在公共安全生产上都发挥的关键作用,直到都只才在医疗保健卫生领域给予接纳( Hollnagel2014)。

潜在损坏数学方法( latent failure model)( Swiss cheese,奥地利面包数学方法复杂领域的交通事故有多种缘故。在任何设计较好(甚至是设计糟糕)的控制系统中的,多重损坏都是引致灾难再次发生的适当环境。这些错误都是在整整和空间上接将近所产生问题的流血事件,并且在大多数意味著也不是这样。

实情偏倚( hindsight bias)实情偏倚是教引致交通事故再次发生的一系列流血事件在实情似乎是非常明显的,而涉及的实际被告人一般来说道仅仅不知道。实情偏倚使得人们较难推定为这些实际被告人的表现为无法胜任、疏忽、分心或罔顾。实情偏倚仅仅是医疗保健交通事故与损坏数据分析中的的一个不可忽视问题(Card, Cook 2010, Caplan, FischofDo）

根本缘故( root cause):这在医疗保健卫生及其交通事故数据分析中的持续依赖于的以人为本。这一种概念起源于产业;在产业中的,人们一般来说道普遍认为交通事故或损坏有一个“根本缘故”,而数据分析的目的是为了确定和改进该缘故。在许多医疗保健该机构中的数据分析交通事故的人否认交通事故是控制系统损坏的衍生物,但仅仅比如说被单一缘故的吸引力所诱导。

行刺流血事件( near mIss):行刺流血事件指包含交通事故的所有属性,但是最终无法引致严峻负面影响。一般普遍认为行刺流血事件适度认识控制系统内交通事故是如何再次发生的,并适度识别可改进的持续性潜在损坏,从而减少再次发生严峻负面影响的后果。

受到IOM研究报告新奇而采取的病患公共须要有数:交通事故研究报告、电子病历( electronic medical record,EMR)电子医嘱( computer order entry,CPOE)、打印抗生素管理者( bar code medication administration,BCMA)以及虚拟专业培训。曾普遍认为这些措施可以极大地提极低病患公共稳定性并减少后果,但是这些措施无一产生预期的很大物理现象。

交通事故研究报告:交通事故研究报告便是的论点是,一线实际当事者都会研究报告流血事件和未递流血事件,这将促使收到这些研究报告后的职员展开流血事件调查,出于法理重新考虑,许多交通事故研究报告控制系统无法接收到流血事件研究报告。因此,这些控制系统仅限于无法接受行刺流血事件的研究报告。大多数医疗保健交通事故研究报告控制系统都是仿照航空公共安全研究报告控制系统( Aviation Safety Reporting System,ASRS),该控制系统是一种行刺流血事件数据分析控制系统(Bing1998),令人遗憾的是,绝大多数交通事故研究报告控制系统比较简单地收集研究报告,而却是很少甚至无法人力来数据分析研究报告或向从业职员所学给予的经验教训。

现阶段,低质量研究所( Anesthesia Quality Institute)的交通事故研究报告控制系统( Anesthesia Incident Reporting System)是当今医疗保健卫生行业中的比较好的交通事故研究报告控制系统。

EMR/CPOE:人们曾信心满满地普遍认为EMR和CPOE将极大地提极低病患的公共稳定性。但事实上大多数在生活中的直接经验表明,情况显然。现今文献并未更进一步地刻画了第一代CPOE抗生素“强台风”kHz极低及其临床价值低得令人令人震惊。( Kaneagill,Winters)

BCMA:BCMA旨在保障病患及时取得正确的抗生素。在许多或大多数意味著,它可保障及时读取正确的打印。都只的一项控制系统彻底改变并都是能纪录一个令人信服的范例来说道明BCMA很大提极低了公共稳定性(Shah2016)。

虚拟专业培训:虚拟专业培训为医疗保健卫生行业提供了机都会,让从业职员进人公共安全、极低保真的研修环境,并在各种心理压力和危险意味著练习医疗保健处置。在大多数意味著,从业职员

并都是作为一个的团队展开专业培训,也不展开的团队部署。这上限了虚拟玩游戏的好处。在中医的成本高心理压力下,的团队路中在虚拟器上展开培调非常昂贵,难以实施。

相反公共安全的心理因素

生产心理压力:在中医中的,无处不在的心理压力是来进行少的人力和整整来产生愈来愈好的结果。公共安全上都赢取的上都,如果有的话,很可能已被生产心理压力所相反。

后果内稳态:这是宏观经济学首先刻画的现象,但公共安全研究职员也掩蔽到了该现象。其以人为本是,配置职员有个可无法接受的公共安全水平,这种水平使他们感到舒适,并都会持续关注到它。如果配置更加越发危险,配置职员将说服使其愈来愈公共安全的方法。如果配置更加愈来愈公共安全,配置职员或控制系统一般来说道都会增加产值或缩小配置全域,从而相反了改进的公共安全边际( Peltzman)。

税制未来世界:税制未来世界在中医界大行其道。当进行了医疗保健交通事故/犯规的数据分析后,其结果往往是原先或愈来愈原先税制和程序。这种未来世界是,在生活中在不确定性意味著工作或眼见生产力/队列冲突的意味著,都会从税制手册中的说服如何展开的教导。( Hollnagel2014,2015）

最小值短周期:税制未来世界的负面影响之一是对交通事故的反应效果很小或仅仅作废。心痛的是,由于交通事故相像,因此这种犯规却是无法也就是说负面影响。可悲的是,详细教导手册的依赖于增加了一线从业职员的行为被判为持续性且为随后失败缘故的机都会。

低质量/公共安全混用:交通事故是真正相像的流血事件,其比率魏茨县必需估计,无法可靠计算。严峻负面影响按照可测量魏茨县再次发生,比较简单说道就是严峻负面影响。这种不良负面影响虽然不广为人知,但是愈来愈接将近于一种可以控制的经营成本高,而不是一种交通事故,且必要按此处理。中的心血管血源性感染、褥疮和伤口感染都是严峻负面影响,但是无一是交通事故。这些必需且必要通过使用常规的低质量技术与方法展开管理者。

交通事故来进行: Rahm Emmanuel说道过“永远免得让好的危机付之东流”。重大交通事故是该机构外的职员推进其与都会代表的机都会。

遗忘:研修公共安全知识,就像儿科一样,很大程度上是由经验所驱动。如果无法再次发生交通事故,组织起来该机构一般来说道却是不都会去了解交通事故和公共安全。因为交通事故在本质上相像,所以组织起来该机构较难忘记从交通事故中的学到的东西。

对中医外的公共安全问题的认知在不断进步。现代观点最能体现在公共稳定性方法Ⅱ(Hollnagel2015)和恢复力研究(Hollnagel2013)中的。

中医中的使用参考资料魏茨县越发极低。许多参考资料创立比较简单,命令强加,无法展开有效性证明的测试,在可测量的结果上都也无法赢取任何改善(Bosk, Catchpole,Stahel)

对交通事故本身的数据分析并未超越了根本缘故数据分析(RCA）。RCA2.0、 STAMP和SCAD是较原先、具有前景的交通事故数据分析方法( Walker, Leveson)。更进一步的交通事故流血事件调查如由NTSB展开的数据分析,仅仅超出了医疗保健人力的全域。例如,请参阅NTSB对 Exxon Valdez交通事故的流血事件调查。